Selasa, 13 Maret 2012

pengkajian asma bronkial


PENGKAJIAN DATA DASAR

Tanggal masuk     : 09 Januari 2012
Ruang/kelas        : Flamboyan/4
No. Register        : 09.20.40
Diagnosa Medis   : Asma Bronkial
A.    IDENTITAS PASIEN
Nama                   : Tn. M
Jenis kelamin           : Laki-Laki
Usia                             : 50 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama                      : Islam
Suku Bangsa            : Jawa
Pendidikan               : SMA
Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan                 : Ibu Rumah Tangga
Alamat                      : Jl. Telaga rt 13/09 pekayon Jakarta timur
Diagnosa Medis      : Asma Bronkial
Sumber Biaya          : Pribadi
Sumber informasi   : klien dan keluarga

B.      RIWAYAT KEPERAWATAN
1.       Riwayat Kesehatan Sekarang

a.       Alasan masuk RS      : Nafas sesak
b.      Keluhan utama         : Nafas sesak
c.       Kronologis keluhan :
·         Faktor pencetus : keletihan
·         Timbulnya keluhan  : Mendadak
·         Lamanya                      : 1 hari
·         Upaya Mengatasi     : klien meminum obat inhalasi (ventolin inhaler)

2.       Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a.       Riwayat Imunisasi (Hepatitis) : Lengkap
b.      Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan) : Debu
c.       Riwayat Kecelakaan :  klien tidak pernah mengalami kecelakaan
d.      Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan,alasan, dan beberapa lama) :  tanggal 05 april 2011, alasannya klien merasa sesak nafas, klien di rawat selama 3 hari. Dan tahun 1991, alasannya klien merasa sesak nafas, klien di rawat selama 7 hari.
e.      Riwayat pemakaian obat : Ventolin Inhaler
3.       Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)
(Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko)










4.       Riwayat Psikososial dan Spiritual
a.       Adakah orang yang terdekat dengan pasien : istri dan anak
b.      Interaksi dalam keluarga :
·         Pola komunikasi       : baik
·         Pembuat keputusan               : baik
·         Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
c.       Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : istri dan anak menjadi cemas
d.      Masalah yang mempengaruhi pasien : tidak ada masalah
e.      Mekanisme koping terhadap stress : pemecahan masalah
f.        Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
·         hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat pulang dan kembali bekerja
·         harapan setelah menjalani perawatan : ingin cepat sembuh
·         perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : badan terasa lemas
g.       Tugas perkembangan menurut usia saat ini : bekerja
h.      Sistem nilai kepercayaan :
·         Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan       : tidak ada
·         Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan             : berdoa dan sholat 5 waktu
5.       Kondisi Lingkungan Rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : lingkungan rumah jauh dari jalan raya dan pabrik
6.       Pola Kebiasaan Sehari-hari
a.       Pola nutrisi
-          Frekuensi makan                             : 3 kali / hari
-          Nafsu makan                                     : ( √  ) baik
(     ) tidak nafsu makan (alas an : mual, muntah, sariawan)
-          Jenis makanan di rumah                               : Nasi, lauk, sayur, dan buah
-          Makanan yang tidak di sukai / alergi / pantangan               :
(   ) Ada,               ( √ ) Tidak ada
Bila ada, sebutkan                           :
-          Kebiasaan sebelum tidur              : Berdoa
b.      Pola eliminasi
a.       BAK        :
-          Frekuensi            : 5 – 6    x/hari
-          Warna                   : Kuning jernih
-          Keluhan yang berhubungan dengan BAK                              : Tidak ada
b.      BAB        :
-          Frekuensi            : 1 – 2    x/hari
-          Waktu                   : (   ) pagi,             (   ) siang,             (   ) malam,          ( √ ) Tidak tentu
-          Warna                   : kecoklatan
-          Bau                        : khas
-          Konsistensi         : Lunak
-          Keluhan               : Tidak ada
-          Penggunaan laxative/pencahar : Klien tidak menggunakan obat pencahar.
C.      Pola Personal Hygiene
a.       Mandi
-          Frekuensi            : 2           x/hari
-          Sabun                   : ( √ ) ya,               (   ) Tidak
b.      Oral Hygiene     
-          Frekuensi            : 2           x/hari
-          Waktu                   : ( √ ) pagi,           ( √  ) sore,            (   ) Setelah makan
c.       Cuci Rambut
-          Frekuensi            : 1           x/hari
-          Shampoo             : ( √ ) ya,               (   ) Tidak
d.      Pola istirahat dan tidur
-          Lama Tidur          : 6 – 7    jam/hari
-          Tidur siang          : (   ) ya,                                ( √ ) Tidak
-          Kebiasaan Sebelum Tidur / pengantar tidur         : Berdoa
-          Keluhan/masalah             : (   ) Sulit tidur
 ( √ ) Sering/mudah terbangun
 (    ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur.
e.      Pola Aktifitas dan Latihan
-          Kegiatan dalam pekerjaan           : Bekerja di luar ruangan
-          Waktu bekerja  : ( √ ) Pagi,           ( √ ) Sore,            (   ) mlam
-          Olah Raga            : ( √ ) ya,               (    ) Tidak
Jenisnya               : Lari pagi/berenang
Frekuensi            : 1 – 2 x/minggu.
-          Kegiatan waktu luang     : Menonton tv, membaca Koran.
-          Keluhan dalam beraktifitas          :
( -  ) Pergerakan Tubuh                  ( - ) Mandi
( -  ) Mengenakan Pakaian           ( - ) Bersolek
( √ ) Sesak nafas setelah aktifitas (terkadang).
f.        Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a.       Merokok             : ( √ ) ya,               (   ) Tidak
-                      Frekuensi            : Tidak tentu
-                      Jumlah                  : ½ - 1 bungkus/hari
-                      Lama pemakaian              : Setiap hari
b.      Minuman Keras                                : (   ) ya,                                (√ ) tidak
-                      Frekuensi                            : -
-                      Jumlah                                  : -
-                      Lama pemakaian              : -
c.       Ketergantungan obat     : ( √ ) ya,               ( - ) Tidak
-                      Frekuensi                            : Tidak tentu
-                      Jumlah                                  : 2 – 3 semprot setiap pemakaian
-                      Lama pemakaian              : Tidak tentu
-                      Alasan/keluhan                                : sesak nafas
C.      PENGKAJIAN FISIK
1.       Sistem Penglihatan
-          Posisi mata : ( √ ) simetris,   (   ) Asimetris
-          Kelopak mata                            : ( √ ) Normal,    (   ) Ptosis
Gerakan                                       : ( √ ) Normal,    (   ) Abnormal
-          Pergerakan bola mata            : ( √ ) Normal,    (   ) Abnormal
-          Konjungtiva                                                : ( √ ) Normal/merah      (   ) Anemis,       
  (     ) Sangat merah
-          Kornea                                         : ( √ ) Normal,    (   ) Keruh/berkabut,
  (     ) Terdapat perdarahan
-          Sklera                                            : (     ) Ikterik,      ( √ ) Anikterik
-          Pupil                                              : ( √ ) Isokor,       (    ) Ansisokor
                                                                  (     ) Midriasis, (    ) Miosis
-          Otot-otot mata                         : ( √ ) tidak ada kelainan,               (   ) juling keluar,
                                                          (     ) juling ke dalam,     (   ) berada di atas
-          Fungsi Penglihatan                  : ( √ ) baik,           (   ) kabur,            (   ) dua bentuk/diplopia
-          Tanda-tanda radang               : Tidak ada
-          Pemakaian kaca mata            : Tidak
-          Pemakaian lensa kontak       : Tidak
2.       Sistem Pendengaran
-          Daun Telinga              : ( √ ) Normal/tidak sakit saat di gerakan,
                                          (    ) sakit saat di gerakan
-          Karakteristik Serum (konsistensi , bau)          : Khas
-          Cairan dari telinga    : (√ ) tidak ada,  (   ) Darah,           (   ) Nanah
-          Perasaan penuh pada telinga             : (  ) ya, (√ ) Tidak
-          Tinnitus                        : (    ) ya,               (√) Tidak
-          Fungsi pendengaran               : (√) Normal,      (   ) Kurang,         (   ) Tuli
-          Pemakaian alat bantu            : (   ) ya,                                (√ ) Tidak
3.       Sistem Wicara
-          Kesulitan/gangguan wicara  : (  ) ya,                 (√) Tidak
                                                          (  ) Aphasia,      (   ) Dysphasia
                                                          (  )Aphonia,      (   ) Anarthtria
                                                          (  ) Dysatria
4.       Sistem pernafasan
-          Jalan nafas                  : (   ) Bersih, sumbatan   (√) Sputum
                                          (   ) Lendir,         (  ) Darah,            (  ) Lidah
-          Pernafasan                 : (√) Sesak,          (  ) Tidak sesak
-          Menggunakan otot bantu pernafasan            : (√) ya, (   )Tidak
-          Frekuensi                    : 34         x/menit
-          Irama                            : (  ) Teratur,       (√) Tidak teratur
-          Kedalaman                 : (  ) Dalam,         (√)dangkal
-          Batuk                            : (√) ya,                 (   )tidak
                                          (√)produktifit, (  )nonproduktif
-          Sputum                        : (  ) Putih,           (√)kuning,           (  ) hijau
-          Konsistesi                    : (√) kental,         (   ) Encer
-          Terdapat darah         : (   ) ya,                                (√)tidak
-          Suara nafas                 : Normal,             (   )ronkhi,           (√)wheezing,     (   )Rales
5.       Sistem Kardiovaskuler
a.       Sirkulasi Peripher
-          Nadi               : 110       x/menit
Irama            : (  ) teratur,        (√) Tidak teratur
Denyut         : (  ) Lemah,        (√) Kuat
-          Tekanan Darah          : 120/80 mmhg
-          Distensi Vena Juguralis          :
Kanan           : (   ) ya,                                (√)tidak
Kiri                  : (   ) ya,                                (√)tidak
-          Temperatur kulit      : (√) Hangat,       (   ) dingin
-          Warna Kulit                 : (√) Pucat,          (   )Cyanosis,       (   )Kemerahan
-          Pengisian Kapiler      : ± 3 detik
-          Edema          : (   ) ya,                                                (√) tidak
                  (   ) Tungkai atas,            (   ) Tungkai bawah
                  (   ) Periorbital,                                (   ) Anasarka
b.      Sirkulasi Jantung              
-          Kecepatan Denyut Apical     :  82        x/menit
-          Irama                                            : (√) Teratur,      (   ) tidak teratur
-          Kelainan bunyi jantung          : (   ) murmur,    (   ) gallop
-          Sakit dada                                   : (   ) ya,                                (√) tidak
Timbul                                          : (   ) saat aktifitas,            (   ) tanpa aktifitas
Karakter                                       : (   ) seperti di tusuk-tusuk,
                                                          (   ) Seperti terbakar
                                                          (   ) Seperti tertimpe benda berat
6.       Sistem Hematologi
Hb          : 13.4             gram/dl
Leukosit       : 8.400   ribu/ul
Eritrosit                        : 4.5        juta/ul
Mengeluh kesakitan               : (  ) ya, (√) tidak
                                                          (  ) splenomegaly,          (   ) purpura,
                                                          (  ) mimisan,     (  ) perdarahan sukar berhenti
                                                          (  ) Echimosis,   (  ) Hepatomegali
                                                          (  ) Ptechido,    (  ) Lemah,           (   ) Pucat,
                                                          (  ) Gusi mudah berdarah
7.       Sistem saraf pusat
-          Tingkat kesadaran           : (√) Composmentis,       (   ) Apatis
                                                          (   ) Somnolen,                 (   ) soporokoma
                                                          (   ) koma
-          Pupil      : ukuran               : (√) Isokor,                         (   ) Anisokor
-          Reaksi terhadap cahaya                :
Kanan   : (√) Positif,         (   ) Negatif
Kiri          : (√) positf,          (   ) negatif
                     -  Glascow Coma Scale :              E: 4       , M : 6        , V : 5  = 15
       - Peningkatan tekanan intracranial : ( ) ya, (√) tidak
              - Terjadi         :               (   ) Kejang,         (   )  Kelumpuhan,            (   )Kanan,
                                                        (  ) Kiri,                  (   ) Pelo,                              (   ) Mulut Mencong
                                                        (   ) Disartria        (  ) Disorientasi
8.       Sistem Pencernaan
a.       Keadaan Mulut  :
-          Gigi                : (   ) Caries,         ( √ ) Tidak
-          Penggunaan gigi palsu : (  )Ya,   (√)  Tidak
-          Stomatis      : (   ) ya ,   (√) Tidak
-          Lidah Kotor                 : ( ) ya,  (√) Tidak
-          Saliva             : (  ) Normal ,        ( √) Abnormal
b.      Muntah  :
-          Isi    : (   ) Makanan ,                   (   ) Cairan,   (  ) Darah,
-          Warna  : (    ) Sesuai Warna Makanan,  (  )  Kehijauan
         (   )  Coklat , (  ) Kuning, (   ) Hitam
c.       Mual              : (  ) Ya,   (√) Tidak
d.      Nafsu Makan             : (√ ) Baik,            ( ) Kurang,           ( ) Naik
e.      Nyeri Daerah Perut : ( ) ya    (√ ) tidak
f.        Rasa Penuh Diperut : () ya    (√) tidak
g.       Kebiasaan BAB          : 1-2 X / hari
h.      Bising Usus                 : 12 X/ menit
i.         Diare             : Tidak Ada
j.        Warna Feces              : (√ )coklat
k.       Konsisstensi Feces  : (√ ) Tidak ada Kelainan
l.         Konstipasi                   : Tidak ada
m.    Hepar                            : ( √) Teraba
n.      Abdomen                    : (√) Baik

9.       Sistem Endokrin
-          Nafas  Berbau Keton : (√) TIdak ada
-          Ganggren            : (√) Tidak ada
-          Exophtalmus      : (√) Tidak ada

10.   Sistem Urogenital
-          BAK               : pola rutin : 5- 6 X/hari  (√) Terkontrol
-          Jumlah         : 2500 cc/ hari
-          Warna          : (√) Kuning Jernih
-          Distensi       : (√) tidak ada
-          Keluhan sakit pinggang : (√) Tidak ada
-          Pembesaran Kelenjar Prostat : (√) Tidak Ada
-          Keadaan Genitalia : Baik

11.   Sistem  Integumen
-          Turgor Kulit                 : (√) Sedang
-          Warna Kulit                 : (√)  Pucat
-          Keadaan Kulit            : (√) Baik
-          Keadaan Rambut     :
Ø  Tekstur         : (√) Baik
Ø  Kebersihan                 : (√) ya

12.   Sistem Muskuloskeletal        :
-          Kesulitan Dalan Pergerakan         : (√) Tidak
-          Sakit pada tulang, sendi, kulit     : (√) Tidak
-          Fraktur                                                                 : (√) Tidak ada
-          Kelainan Bentuk Tulang / sendi  : (√) tidak ada

13.   Sistem Kekebalan Tubuh
-          Suhu                              : 36®c
-          BB Sebelum Sakit     : 80 kg
-          BB Sesudah Sakit      : 80 kg
-          Pembesaran Kelanjar Getah Bening                                : (√) tidak


D.      PEMERIKSAAN PENUNJANG
09 Januari 2012 : - Rontgen torax : paru hiperinflasi
-          Pemeriksaan darah lengkap : Hb - 14 gram / dl
  Ht – 45 %
 Trombosit – 348 mmᵌ
 Leukosit – 8.400 rb/µ
 Ureum – 14 mg/dl
 Kreatinin – 0.6 mg/dl
E.       PENATALAKSANAAN
-          Infus Asering  + aminopiline 500 mg : 500 mg
-          Ceftriaxone 1 gram : 2x250mg
-          Salbutamol 8mg : 3x1 tablet
-          Inhalasi : bisolvon 2 cc + combiven 1cc + naCl 2cc
F.       RESUME
-          Klien datang ke UGD RSTI dengan diantar keluarganya pada tanggal 09 jan 2012 pada pukul 11.00 WIB. Dengan keluhan sesak nafas sudah 1 hari sudah diberikan obat inhaler ventolin tp tidak ada perubahan. Di UGD klien dilakukan pemeriksaan fisik ttv dengan hasil td : 120/80 mmHg, n: 110 x/mnt, s: 36°c, rr: 40x / mnt . klien mengaku memiliki  riwayat kesehatan asma . Di UGD klien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil : Hb - 14 gram / dl, Ht – 45 %, Trombosit – 348 mmᵌ,Leukosit – 8.400 rb/µ, Ureum – 14 mg/dl, Kreatinin – 0.6 mg/dl . Dan dilakukan pemeriksaan rontgen thorax : paru hiperinflasi. Dan dilakukan infus RL + aminopiline 500 mg. Setelah itu klien diputuskan untuk dirawat diruang 4 kelas 3 (flamboyan). Dengan diagnose medis : asma brokial . Diruangan klien  mendapatkan terapi obat : Ceftriaxone 1 gram : 2x250mg, Salbutamol 8mg : 3x1 tablet, Inhalasi : bisolvon 2 cc + combiven 1cc + naCl 2cc.PENGKAJIAN DATA DASAR

Tanggal masuk     : 09 Januari 2012
Ruang/kelas        : Flamboyan/4
No. Register        : 09.20.40
Diagnosa Medis   : Asma Bronkial
A.    IDENTITAS PASIEN
Nama                   : Tn. M
Jenis kelamin           : Laki-Laki
Usia                             : 50 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama                      : Islam
Suku Bangsa            : Jawa
Pendidikan               : SMA
Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan                 : Ibu Rumah Tangga
Alamat                      : Jl. Telaga rt 13/09 pekayon Jakarta timur
Diagnosa Medis      : Asma Bronkial
Sumber Biaya          : Pribadi
Sumber informasi   : klien dan keluarga

B.      RIWAYAT KEPERAWATAN
1.       Riwayat Kesehatan Sekarang

a.       Alasan masuk RS      : Nafas sesak
b.      Keluhan utama         : Nafas sesak
c.       Kronologis keluhan :
·         Faktor pencetus : keletihan
·         Timbulnya keluhan  : Mendadak
·         Lamanya                      : 1 hari
·         Upaya Mengatasi     : klien meminum obat inhalasi (ventolin inhaler)

2.       Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a.       Riwayat Imunisasi (Hepatitis) : Lengkap
b.      Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan) : Debu
c.       Riwayat Kecelakaan :  klien tidak pernah mengalami kecelakaan
d.      Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan,alasan, dan beberapa lama) :  tanggal 05 april 2011, alasannya klien merasa sesak nafas, klien di rawat selama 3 hari. Dan tahun 1991, alasannya klien merasa sesak nafas, klien di rawat selama 7 hari.
e.      Riwayat pemakaian obat : Ventolin Inhaler
3.       Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)
(Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko)










4.       Riwayat Psikososial dan Spiritual
a.       Adakah orang yang terdekat dengan pasien : istri dan anak
b.      Interaksi dalam keluarga :
·         Pola komunikasi       : baik
·         Pembuat keputusan               : baik
·         Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
c.       Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : istri dan anak menjadi cemas
d.      Masalah yang mempengaruhi pasien : tidak ada masalah
e.      Mekanisme koping terhadap stress : pemecahan masalah
f.        Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
·         hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat pulang dan kembali bekerja
·         harapan setelah menjalani perawatan : ingin cepat sembuh
·         perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : badan terasa lemas
g.       Tugas perkembangan menurut usia saat ini : bekerja
h.      Sistem nilai kepercayaan :
·         Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan       : tidak ada
·         Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan             : berdoa dan sholat 5 waktu
5.       Kondisi Lingkungan Rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : lingkungan rumah jauh dari jalan raya dan pabrik
6.       Pola Kebiasaan Sehari-hari
a.       Pola nutrisi
-          Frekuensi makan                             : 3 kali / hari
-          Nafsu makan                                     : ( √  ) baik
(     ) tidak nafsu makan (alas an : mual, muntah, sariawan)
-          Jenis makanan di rumah                               : Nasi, lauk, sayur, dan buah
-          Makanan yang tidak di sukai / alergi / pantangan               :
(   ) Ada,               ( √ ) Tidak ada
Bila ada, sebutkan                           :
-          Kebiasaan sebelum tidur              : Berdoa
b.      Pola eliminasi
a.       BAK        :
-          Frekuensi            : 5 – 6    x/hari
-          Warna                   : Kuning jernih
-          Keluhan yang berhubungan dengan BAK                              : Tidak ada
b.      BAB        :
-          Frekuensi            : 1 – 2    x/hari
-          Waktu                   : (   ) pagi,             (   ) siang,             (   ) malam,          ( √ ) Tidak tentu
-          Warna                   : kecoklatan
-          Bau                        : khas
-          Konsistensi         : Lunak
-          Keluhan               : Tidak ada
-          Penggunaan laxative/pencahar : Klien tidak menggunakan obat pencahar.
C.      Pola Personal Hygiene
a.       Mandi
-          Frekuensi            : 2           x/hari
-          Sabun                   : ( √ ) ya,               (   ) Tidak
b.      Oral Hygiene     
-          Frekuensi            : 2           x/hari
-          Waktu                   : ( √ ) pagi,           ( √  ) sore,            (   ) Setelah makan
c.       Cuci Rambut
-          Frekuensi            : 1           x/hari
-          Shampoo             : ( √ ) ya,               (   ) Tidak
d.      Pola istirahat dan tidur
-          Lama Tidur          : 6 – 7    jam/hari
-          Tidur siang          : (   ) ya,                                ( √ ) Tidak
-          Kebiasaan Sebelum Tidur / pengantar tidur         : Berdoa
-          Keluhan/masalah             : (   ) Sulit tidur
 ( √ ) Sering/mudah terbangun
 (    ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur.
e.      Pola Aktifitas dan Latihan
-          Kegiatan dalam pekerjaan           : Bekerja di luar ruangan
-          Waktu bekerja  : ( √ ) Pagi,           ( √ ) Sore,            (   ) mlam
-          Olah Raga            : ( √ ) ya,               (    ) Tidak
Jenisnya               : Lari pagi/berenang
Frekuensi            : 1 – 2 x/minggu.
-          Kegiatan waktu luang     : Menonton tv, membaca Koran.
-          Keluhan dalam beraktifitas          :
( -  ) Pergerakan Tubuh                  ( - ) Mandi
( -  ) Mengenakan Pakaian           ( - ) Bersolek
( √ ) Sesak nafas setelah aktifitas (terkadang).
f.        Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a.       Merokok             : ( √ ) ya,               (   ) Tidak
-                      Frekuensi            : Tidak tentu
-                      Jumlah                  : ½ - 1 bungkus/hari
-                      Lama pemakaian              : Setiap hari
b.      Minuman Keras                                : (   ) ya,                                (√ ) tidak
-                      Frekuensi                            : -
-                      Jumlah                                  : -
-                      Lama pemakaian              : -
c.       Ketergantungan obat     : ( √ ) ya,               ( - ) Tidak
-                      Frekuensi                            : Tidak tentu
-                      Jumlah                                  : 2 – 3 semprot setiap pemakaian
-                      Lama pemakaian              : Tidak tentu
-                      Alasan/keluhan                                : sesak nafas
C.      PENGKAJIAN FISIK
1.       Sistem Penglihatan
-          Posisi mata : ( √ ) simetris,   (   ) Asimetris
-          Kelopak mata                            : ( √ ) Normal,    (   ) Ptosis
Gerakan                                       : ( √ ) Normal,    (   ) Abnormal
-          Pergerakan bola mata            : ( √ ) Normal,    (   ) Abnormal
-          Konjungtiva                                                : ( √ ) Normal/merah      (   ) Anemis,       
  (     ) Sangat merah
-          Kornea                                         : ( √ ) Normal,    (   ) Keruh/berkabut,
  (     ) Terdapat perdarahan
-          Sklera                                            : (     ) Ikterik,      ( √ ) Anikterik
-          Pupil                                              : ( √ ) Isokor,       (    ) Ansisokor
                                                                  (     ) Midriasis, (    ) Miosis
-          Otot-otot mata                         : ( √ ) tidak ada kelainan,               (   ) juling keluar,
                                                          (     ) juling ke dalam,     (   ) berada di atas
-          Fungsi Penglihatan                  : ( √ ) baik,           (   ) kabur,            (   ) dua bentuk/diplopia
-          Tanda-tanda radang               : Tidak ada
-          Pemakaian kaca mata            : Tidak
-          Pemakaian lensa kontak       : Tidak
2.       Sistem Pendengaran
-          Daun Telinga              : ( √ ) Normal/tidak sakit saat di gerakan,
                                          (    ) sakit saat di gerakan
-          Karakteristik Serum (konsistensi , bau)          : Khas
-          Cairan dari telinga    : (√ ) tidak ada,  (   ) Darah,           (   ) Nanah
-          Perasaan penuh pada telinga             : (  ) ya, (√ ) Tidak
-          Tinnitus                        : (    ) ya,               (√) Tidak
-          Fungsi pendengaran               : (√) Normal,      (   ) Kurang,         (   ) Tuli
-          Pemakaian alat bantu            : (   ) ya,                                (√ ) Tidak
3.       Sistem Wicara
-          Kesulitan/gangguan wicara  : (  ) ya,                 (√) Tidak
                                                          (  ) Aphasia,      (   ) Dysphasia
                                                          (  )Aphonia,      (   ) Anarthtria
                                                          (  ) Dysatria
4.       Sistem pernafasan
-          Jalan nafas                  : (   ) Bersih, sumbatan   (√) Sputum
                                          (   ) Lendir,         (  ) Darah,            (  ) Lidah
-          Pernafasan                 : (√) Sesak,          (  ) Tidak sesak
-          Menggunakan otot bantu pernafasan            : (√) ya, (   )Tidak
-          Frekuensi                    : 34         x/menit
-          Irama                            : (  ) Teratur,       (√) Tidak teratur
-          Kedalaman                 : (  ) Dalam,         (√)dangkal
-          Batuk                            : (√) ya,                 (   )tidak
                                          (√)produktifit, (  )nonproduktif
-          Sputum                        : (  ) Putih,           (√)kuning,           (  ) hijau
-          Konsistesi                    : (√) kental,         (   ) Encer
-          Terdapat darah         : (   ) ya,                                (√)tidak
-          Suara nafas                 : Normal,             (   )ronkhi,           (√)wheezing,     (   )Rales
5.       Sistem Kardiovaskuler
a.       Sirkulasi Peripher
-          Nadi               : 110       x/menit
Irama            : (  ) teratur,        (√) Tidak teratur
Denyut         : (  ) Lemah,        (√) Kuat
-          Tekanan Darah          : 120/80 mmhg
-          Distensi Vena Juguralis          :
Kanan           : (   ) ya,                                (√)tidak
Kiri                  : (   ) ya,                                (√)tidak
-          Temperatur kulit      : (√) Hangat,       (   ) dingin
-          Warna Kulit                 : (√) Pucat,          (   )Cyanosis,       (   )Kemerahan
-          Pengisian Kapiler      : ± 3 detik
-          Edema          : (   ) ya,                                                (√) tidak
                  (   ) Tungkai atas,            (   ) Tungkai bawah
                  (   ) Periorbital,                                (   ) Anasarka
b.      Sirkulasi Jantung              
-          Kecepatan Denyut Apical     :  82        x/menit
-          Irama                                            : (√) Teratur,      (   ) tidak teratur
-          Kelainan bunyi jantung          : (   ) murmur,    (   ) gallop
-          Sakit dada                                   : (   ) ya,                                (√) tidak
Timbul                                          : (   ) saat aktifitas,            (   ) tanpa aktifitas
Karakter                                       : (   ) seperti di tusuk-tusuk,
                                                          (   ) Seperti terbakar
                                                          (   ) Seperti tertimpe benda berat
6.       Sistem Hematologi
Hb          : 13.4             gram/dl
Leukosit       : 8.400   ribu/ul
Eritrosit                        : 4.5        juta/ul
Mengeluh kesakitan               : (  ) ya, (√) tidak
                                                          (  ) splenomegaly,          (   ) purpura,
                                                          (  ) mimisan,     (  ) perdarahan sukar berhenti
                                                          (  ) Echimosis,   (  ) Hepatomegali
                                                          (  ) Ptechido,    (  ) Lemah,           (   ) Pucat,
                                                          (  ) Gusi mudah berdarah
7.       Sistem saraf pusat
-          Tingkat kesadaran           : (√) Composmentis,       (   ) Apatis
                                                          (   ) Somnolen,                 (   ) soporokoma
                                                          (   ) koma
-          Pupil      : ukuran               : (√) Isokor,                         (   ) Anisokor
-          Reaksi terhadap cahaya                :
Kanan   : (√) Positif,         (   ) Negatif
Kiri          : (√) positf,          (   ) negatif
                     -  Glascow Coma Scale :              E: 4       , M : 6        , V : 5  = 15
       - Peningkatan tekanan intracranial : ( ) ya, (√) tidak
              - Terjadi         :               (   ) Kejang,         (   )  Kelumpuhan,            (   )Kanan,
                                                        (  ) Kiri,                  (   ) Pelo,                              (   ) Mulut Mencong
                                                        (   ) Disartria        (  ) Disorientasi
8.       Sistem Pencernaan
a.       Keadaan Mulut  :
-          Gigi                : (   ) Caries,         ( √ ) Tidak
-          Penggunaan gigi palsu : (  )Ya,   (√)  Tidak
-          Stomatis      : (   ) ya ,   (√) Tidak
-          Lidah Kotor                 : ( ) ya,  (√) Tidak
-          Saliva             : (  ) Normal ,        ( √) Abnormal
b.      Muntah  :
-          Isi    : (   ) Makanan ,                   (   ) Cairan,   (  ) Darah,
-          Warna  : (    ) Sesuai Warna Makanan,  (  )  Kehijauan
         (   )  Coklat , (  ) Kuning, (   ) Hitam
c.       Mual              : (  ) Ya,   (√) Tidak
d.      Nafsu Makan             : (√ ) Baik,            ( ) Kurang,           ( ) Naik
e.      Nyeri Daerah Perut : ( ) ya    (√ ) tidak
f.        Rasa Penuh Diperut : () ya    (√) tidak
g.       Kebiasaan BAB          : 1-2 X / hari
h.      Bising Usus                 : 12 X/ menit
i.         Diare             : Tidak Ada
j.        Warna Feces              : (√ )coklat
k.       Konsisstensi Feces  : (√ ) Tidak ada Kelainan
l.         Konstipasi                   : Tidak ada
m.    Hepar                            : ( √) Teraba
n.      Abdomen                    : (√) Baik

9.       Sistem Endokrin
-          Nafas  Berbau Keton : (√) TIdak ada
-          Ganggren            : (√) Tidak ada
-          Exophtalmus      : (√) Tidak ada

10.   Sistem Urogenital
-          BAK               : pola rutin : 5- 6 X/hari  (√) Terkontrol
-          Jumlah         : 2500 cc/ hari
-          Warna          : (√) Kuning Jernih
-          Distensi       : (√) tidak ada
-          Keluhan sakit pinggang : (√) Tidak ada
-          Pembesaran Kelenjar Prostat : (√) Tidak Ada
-          Keadaan Genitalia : Baik

11.   Sistem  Integumen
-          Turgor Kulit                 : (√) Sedang
-          Warna Kulit                 : (√)  Pucat
-          Keadaan Kulit            : (√) Baik
-          Keadaan Rambut     :
Ø  Tekstur         : (√) Baik
Ø  Kebersihan                 : (√) ya

12.   Sistem Muskuloskeletal        :
-          Kesulitan Dalan Pergerakan         : (√) Tidak
-          Sakit pada tulang, sendi, kulit     : (√) Tidak
-          Fraktur                                                                 : (√) Tidak ada
-          Kelainan Bentuk Tulang / sendi  : (√) tidak ada

13.   Sistem Kekebalan Tubuh
-          Suhu                              : 36®c
-          BB Sebelum Sakit     : 80 kg
-          BB Sesudah Sakit      : 80 kg
-          Pembesaran Kelanjar Getah Bening                                : (√) tidak


D.      PEMERIKSAAN PENUNJANG
09 Januari 2012 : - Rontgen torax : paru hiperinflasi
-          Pemeriksaan darah lengkap : Hb - 14 gram / dl
  Ht – 45 %
 Trombosit – 348 mmᵌ
 Leukosit – 8.400 rb/µ
 Ureum – 14 mg/dl
 Kreatinin – 0.6 mg/dl
E.       PENATALAKSANAAN
-          Infus Asering  + aminopiline 500 mg : 500 mg
-          Ceftriaxone 1 gram : 2x250mg
-          Salbutamol 8mg : 3x1 tablet
-          Inhalasi : bisolvon 2 cc + combiven 1cc + naCl 2cc
F.       RESUME
-          Klien datang ke UGD RSTI dengan diantar keluarganya pada tanggal 09 jan 2012 pada pukul 11.00 WIB. Dengan keluhan sesak nafas sudah 1 hari sudah diberikan obat inhaler ventolin tp tidak ada perubahan. Di UGD klien dilakukan pemeriksaan fisik ttv dengan hasil td : 120/80 mmHg, n: 110 x/mnt, s: 36°c, rr: 40x / mnt . klien mengaku memiliki  riwayat kesehatan asma . Di UGD klien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil : Hb - 14 gram / dl, Ht – 45 %, Trombosit – 348 mmᵌ,Leukosit – 8.400 rb/µ, Ureum – 14 mg/dl, Kreatinin – 0.6 mg/dl . Dan dilakukan pemeriksaan rontgen thorax : paru hiperinflasi. Dan dilakukan infus RL + aminopiline 500 mg. Setelah itu klien diputuskan untuk dirawat diruang 4 kelas 3 (flamboyan). Dengan diagnose medis : asma brokial . Diruangan klien  mendapatkan terapi obat : Ceftriaxone 1 gram : 2x250mg, Salbutamol 8mg : 3x1 tablet, Inhalasi : bisolvon 2 cc + combiven 1cc + naCl 2cc. 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar